Safety of Short – Term Discontinuation of Antiplatelet Therapy in Patients With Drug – Eluting Stents
Mark J. Eisenberg; Pierre R. Richards; Daniel Libersan; Kristian B. Filion. Circulation. 2009;119:1634-1642
Resumen: Dr Gabriel Dionisio

INTRODUCCIÓN. La discontinuación de la terapia antiplaquetaria, constituye el factor de riesgo dominante para el desarrollo de trombosis intrastent en pacientes portadores de un stent farmacológico (SF). Por esta razón, las guías actuales recomiendan mantener la terapia antiplaquetaria dual al menos 12 meses.

MÉTODOS. Los investigadores de este estudio revisaron en forma sistemática datos provistos por MEDLINE para identificar los casos reportados de trombosis intrastent tardía y muy tardía (TIT). Todos los casos incluidos tenían confirmación angiográfica o anatomopatológica, restringiendo el estudio a aquellos pacientes tratados con SF liberadores de paclitaxel o sirolimus. Todos los pacientes habían recibido inicialmente terapia antiplaquetaria dual. Los mismos fueron divididos en cuatro categorías:
1. pacientes que discontinuaron en forma simultánea tienopiridina y aspirina.
2. pacientes que discontinuaron tienopiridina y luego aspirina.
3. pacientes que discontinuaron tienopiridina pero continuaron con aspirina.
4. pacientes que no discontinuaron el tratamiento.

RESULTADOS. Las características basales de los grupos eran similares, siendo en su mayoría hombres de edad media. La forma clínica de presentación más habitual fue el infarto de miocardio (125 casos), con 18 muertes, una de forma súbita. El tiempo medio entre la angioplastia (ATC) y la TIT fue de 395 días, siendo de 508 días para los SF liberadores de sirolimus y de 335 días para aquellos liberadores de paclitaxel. En el grupo de pacientes que pese a no suspender el tratamiento experimentaron TIT, el tiempo medio fue de 183 días. El tiempo mínimo entre la ATC y la ocurrencia de TIT en este grupo fue de 31 días, y el máximo 2,4 años. Los pacientes que suspendieron aspirina y clopidogrel al mismo tiempo, experimentaron TIT en un tiempo medio de 7 días.
Aquellos que suspendieron el clopidogrel sin consecuencias, y luego la aspirina, sufrieron TIT en 7 días promedio desde la suspensión de ésta última. En cambio, cuando la tienopiridina fue suspendida, pero no la aspirina, el tiempo medio para TIT fue de 122 días.

DISCUSIÓN. Teniendo en cuenta que la TIT es un evento raro, es difícil determinar hasta donde es seguro discontinuar en forma precoz el tratamiento antiplaquetario. Los investigadores encontraron que la suspensión de una tienopiridina en pacientes con SF, continuando el tratamiento con aspirina, prolonga considerablemente el tiempo hasta el desarrollo de la TIT, en comparación con aquellos pacientes que discontinúan el tratamiento con ambos agentes en forma simultánea o escalonada. En los que mantuvieron el tratamiento con aspirina, sólo 6% de los casos ocurrieron dentro de los 10 días posteriores a suspender tienopiridinas, y sólo un 2% dentro de los 5 días. En contraste, la vasta mayoría de los eventos de TIT en los otros grupos, ocurrieron dentro de las dos semanas de la suspensión de las drogas antiplaquetarias.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de TIT, la suspensión de la terapia antiplaquetaria es el más importante. Sin embargo, aquellos profesionales que conducen procedimientos invasivos de cualquier índole, son renuentes a realizarlos intra – tratamiento antiagregante, por el riesgo aumentado de sangrado. Los resultados de este estudio sugieren que, en pacientes portadores de SF, con alto riesgo de sangrado, la suspensión del clopidogrel por un corto período de tiempo sería segura, en la medida que se mantuviera la terapéutica con aspirina.
Pese a ello, es claro que existe un grupo de pacientes donde el riesgo de TIT es mayor (como por ejemplo, la presencia de múltiples SF, largos, en lesiones de bifurcación, etc.) o donde la ocurrencia de TIT sería catastrófica (presencia de SF en el tronco de la coronaria izquierda).
Sin embargo, en el contexto de cirugías donde el sangrado puede ser severo y comprometer la vida del paciente, el balance riesgo – riesgo beneficio se inclinará a favor de la suspensión temporaria de los agentes antiplaquetarios. Una posible estrategia propuesta por los autores, sería: para un paciente que debe ser sometido a una cirugía de alto riesgo de sangrado, el procedimiento debe prorrogarse a un año posterior de la ATC; si el mismo debe realizarse en forma emergente, la tienopiridina podría suspenderse por 5 días, el paciente ser sometido a la intervención, y reanudarse el tratamiento en el día 6. Bajas dosis de aspirina deberían ser mantenidas durante el período perioperatorio.
Si es mandataria la suspensión de ambos agentes, deberá realizarse 5 días antes del procedimiento, para reiniciar el tratamiento cuanto antes, no más allá de los 5 días posteriores a la cirugía. Esta estrategia debería utilizarse sólo en casos donde el riesgo de sangrado supere ampliamente el riesgo de TIT. En cuanto a aquellos que serán sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, a partir de los resultados del estudio CURE, es conocido el hecho de que el clopidogrel debe ser suspendido 5 días antes del procedimiento. La aspirina debe ser administrada durante este período.  Independientemente de las indicaciones de las diversas sociedades científicas sobre el tiempo que debe mantenerse la antiagregación dual en pacientes con SF, inclusive en sujetos que han suspendido las tienopiridinas en el tiempo adecuado, y siguieron recibiendo aspirina, han sido reportados casos de TIT.
Por lo tanto, sería prudente mantener en forma indefinida la antiagregación dual en este grupo de pacientes, y en aquellos que han suspendido las tienopiridinas, recomendarles que reinicien el tratamiento.

CONCLUSIONES. Pese a las limitaciones del estudio, principalmente por el hecho de que no es caso – control sino un reporte de casos fruto del análisis de la literatura disponible, debemos tener en cuenta que para el análisis de un evento raro, como o es la TIT, este diseño es muy eficiente.
De todo lo anterior, parecería que la posibilidad de desarrollar TIT en el corto plazo, si el paciente mantiene el tratamiento con aspirina, es bastante baja. De hecho, muy pocos casos de TIT se producen dentro de los 10 días de suspendida una tienopiridina si el paciente continúa el tratamiento con el otro agente antiplaquetario.  Por lo tanto, pese a la persistencia del riesgo de desarrollar TIT, en pacientes que serán sometidos a un procedimiento invasivo, sería relativamente segura la suspensión del clopidogrel o de la ticlopidina, si continúan recibiendo aspirina.