Incidence and Predictors of Very Late (≥ 4 Years) Major Cardiac Adverse Events in the DESIRE (Drug – Eluting Stents in the Real World) – Late Registry.
J. Ribamar Costa Jr et al.
J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 12-18.
Editorial: Stephan Windecker, MD, Lorenz Räber, MD.
J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 19-21.

Resumen: Dr. Gabriel Dionisio

Introducción y objetivos: Los stents farmacológicos (SF) han sido incorporados al mercado en forma relativamente reciente, razón por la que no se conoce bien su evolución a largo plazo. Este estudio reporta el seguimiento clínico más prolongado en un grupo de pacientes del mundo real tratados con SF, con el fin de determinar la incidencia de eventos cardiovasculares tardíos (ECT) y sus principales predictores.

Métodos: Entre mayo de 2002 y enero de 2005 fueron enrolados alrededor de 1000 pacientes del Hospital de Coraçao (San Pablo, Brasil), con al menos una lesión ≥50% factible de angioplastia (ATC) con SF. Se utilizaron stents liberadores de sirolimus y de paclitaxel. Se usó una carga de aspirina de 200 a 300 mg asociado a ticlopidina 500 mg o a clopidogrel 300 mg. En procedimientos urgentes que no permitieron el inicio de las tienopiridinas 24 horas antes, se indicó una carga de 600 mg de clopidogrel. La antiagregación dual se continuó por 3 y 6 meses para los stents liberadores de sirolimus y de paclitaxel, respectivamente.
Puntos finales, definiciones y seguimiento clínico: El punto final primario del estudio fue la incidencia de ECT, constituidos por muerte cardíaca, infarto de miocardio (IAM) no fatal y necesidad de revascularización del vaso tratado (NRVT), como así también la presencia de trombosis intrastent (TIS). Se realizó un seguimiento al mes, a los 6 y 12 meses y luego anualmente por 7 años. Cabe destacar que no hubo un seguimiento angiográfico rutinario, por lo que todas las reintervenciones fueron realizadas en base a manifestaciones de isquemia.

Resultados: Fueron enrolados 1020 pacientes con 1294 lesiones. La mayoría hombres de edad media, un 30% de diabéticos, la mitad tenían un procedimiento de revascularización previo (CRM o ATC, con distribución homogénea), y se presentaron con un sindrome coronario agudo casi el 38% de los casos (12% con IAM con supradesnivel del ST). La mayoría de los pacientes tenían lesiones de 2 o 3 vasos, siendo la arteria descendente anterior la más frecuentemente tratada.
Debe mencionarse el hecho que se incluyeron pacientes con lesiones en puentes arteriales o venosos, y también aquellos con calcificación moderada a severa (28,5%). La mayoría de la población involucrada fue tratada con un solo SF, siendo el más utilizado el liberador de sirolimus (81%). El uso de inhibidores IIb-IIIA fue muy bajo (2,7%), y se verificó una alta tasa de éxito angiográfico y terapéutico. Se logró el seguimiento clínico completo en un 98% de los casos, con una mediana de 5 años.

Al final del seguimiento casi el 85% de los pacientes se encontraban libres de ECT. La muerte cardíaca fue observada en el 5,4% de los casos, con un 6,6% de NRVT. Se observó un total de 2,6% de TIS (27 pacientes); sin embargo, sólo un 1,7% fue TIS definida / probable. Nueve casos (0,9%) ocurrieron luego del primer año del procedimiento.
Los predictores independientes de ECT fueron la presentación inicial como IAM, el tratamiento de puentes arteriales o venosos, y la presencia de estenosis residual luego del procedimiento. Existió también una tendencia relacionada con la presencia de enfermedad de múltiples vasos (p=0,07).

Los resultados de este estudio indican que los beneficios del uso de SF se mantienen a largo plazo, con una relativamente baja tasa de ECT. Por otro lado, la presencia de la TIS, si bien no puede negarse, resultó bastante menor a la esperada. Comparativamente con estudios previos, los resultados del DESIRE mostraron una mayor eficacia y seguridad con el uso de SF. Los autores postulan que este hecho puede derivar, independientemente de algunas consideraciones propias del procedimiento, a la cuidadosa selección clínica y angiográfica del paciente que realmente será beneficiado con el tratamiento endovascular.
También resaltan el hecho de que la falta de adherencia a la antiagregación dual no fue un factor pronóstico independiente de TIS; sin embargo, el tratamiento antiagregante fue cumplido en la gran mayoría de los casos y solamente hubo 4 eventos de TIS vinculados a la suspensión del mismo (todos subagudos).

Este estudio presenta varias limitaciones: no es randomizado, es unicéntrico y no existe un grupo control con stents convencionales. La ausencia de diversidad étnica dificulta la extrapolación de los resultados, ya que otras poblaciones pueden presentar una respuesta biológica diferente con el uso de estos dispositivos.
El uso de SF aumentó en forma exponencial en el centro en cuestión desde el inicio del registro, lo que puede constituir una desviación de criterio. Finalmente, la baja incidencia del fenómeno de TIS puede afectar el poder estadístico del análisis multivariado en la búsqueda de predictores clínicos. Pese a lo anterior, el estudio DESIRE, transmite un mensaje positivo con respecto al uso de SF en pacientes del mundo real, con muy buenos resultados a largo plazo.