Incertidumbre con respecto al tratamiento con niacinas
Incertidumbre con respecto al tratamiento con niacinas
Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy (AIM HIGH trial)
William E. Boden, ; Jeffrey L. Probstfield, Todd Anderson, Calgary, AB, Bernard R., Patrice Desvignes-Nickens, Kent Koprowicz, M.S; Ruth McBride, Koon Teo William Weintraub
N Engl J Med 2011; 365:2255 – 2267
N Engl J Med 2011; 365:2318 – 2320 (editorial)
Resumen: Dr. Christian Caroli
Las dislipemias contribuyen en gran medida al desarrollo de enfermedad ateroesclerótica. El colesterol LDL es un predictor de riesgo de eventos cardiovasculares muy fuerte y contamos para su tratamiento con poderosas drogas como son las estatinas, que demostraron disminuir significativamente la morbi-mortalidad cardiovascular y son el ícono del tratamiento de la ateroesclerosis. Sin embargo, todavía las terapéuticas destinadas a aumentar el HDL, otro fuerte predictor de riesgo independiente, son insuficientes a la vista de los resultados clínicos. La información actual proviene, fundamentalmente, del Coronary Drug Project, ensayos de pequeñas dimensiones con tratamientos combinados y estudios de imágenes que evaluaron puntos subrogantes de ateroesclerosis; estos estudios sugerían que elevar el HDL con niacinas tendría un beneficio clínico en términos de eventos cardiovasculares.
El estudio AIM HIGH (The atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Trigycerides: Impact of Global Health Outcomes), evaluó el impacto clínico del tratamiento con niacina de liberación prolongada añadido a una estatina en pacientes estables con antecedentes vasculares (prevención secundaria).
El diseño fue randomizado, multicéntrico, internacional, conducido por número de eventos y controlado con placebo. Se asignó a los pacientes a niacina de liberación prolongada (1500-2000 mg/día) o a placebo; todos los pacientes recibieron simvastatina, entre 40 y 80 mg/día, más ezetimibe 10 mg/día de ser necesario, como para alcanzar un valor de LDL de entre 40 y 80 mg%. El seguimiento se realizó a 4,6 años.
Ingresaron 3414 pacientes, la mayoría hombres (85%), de raza blanca y con una edad media de 63 años. El 81% tenía síndrome metabólico, el 56 % antecedente de infarto de miocardio, el 35% CRM, 61% angioplastia y el 33% diabetes. Más del 90% se encontraba tratado con estatinas al ingreso al estudio (LDL medio de 75 mg/dl). Alrededor del 70% también se encontraban tratados con IECA o ARA II.
Los resultados no mostraron diferencias significativas entre niacina y placebo en el punto final primario combinado (muerte coronaria, infarto no fatal, ACV isquémico, hospitalización por síndrome coronario, o síntomas que lleven a una revascularización cerebral o coronaria). Tampoco hubo diferencias en los puntos finales secundarios y en los componentes individuales del punto final primario, a pesar de observarse un aumento significativo del HDL y disminución de los triglicéridos y LDL. El 50% en ambos grupos recibieron una dosis de simvastatina de 40 mg, el 10-15 % menos de esa dosis y el 13-15% en ambos grupos no recibieron estatinas; más pacientes en el grupo placebo recibieron 80 mg de simvastatina y ezetimibe. Hubo diferencias significativas en la discontinuación del tratamiento (25 versus 20%), mayor con niacina, así como en la necesidad de reducción de dosis por efectos adversos (6,3% versus 3,4%), siendo el principal el flushing o prurito para el grupo niacina a alta dosis (3,3% versus 1,4%).
El estudio fue interrumpido precozmente a los 3 años del seguimiento por haber superado el límite preestablecido para definir falta de eficacia, y por observarse una tendencia a mayor cantidad de eventos isquémicos cerebrales como primer evento (0,9% versus 1,6%), dato que no se repitió al incluir en el análisis a todos los strokes ocurridos.
Como conclusión, este estudio mostró que el agregado de niacina a pacientes vasculares crónicos estables, tratados previamente con estatinas (con adecuados niveles de LDL) y con HDL bajo, no disminuye los eventos cardiovasculares a 36 meses, a pesar de mejorar significativamente los valores del perfil lipídico. La interrupción precoz del ensayo deja abierta la duda con respecto al efecto del tratamiento con niacinas a más largo plazo y la real implicancia con respecto al accidente cerebro vascular.