Disertante: Dra Adriana Angel

La Organización Mundial de la Salud afirma que:
    “el tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los países en desarrollo”

Uno de los desafíos más grandes para la salud pública de nuestro tiempo es la reducción de las enfermedades y la disminución de los costos económicos ocasionados por el consumo de tabaco.

El hábito de fumar cigarrillos, hoy denominado tabaquismo, es una enfermedad de adicción a uno de los alcaloides más potentes, la nicotina. En la República Argentina no se reconoce aún al tabaquismo como una enfermedad, a pesar de que destacadas instituciones relacionadas con la salud en el orden internacional, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, lo han hecho y están llevando a cabo, desde hace varios años, programas de lucha contra esta enfermedad.

La OMS ha advertido el peligro y desde hace varios años viene trabajando en estrategias para controlarlo. Así, luego de intensas negociaciones, 168 naciones y la Unión Europea firman el Convenio Marco Para el Control del Tabaquismo (CMCT) el día 25 de septiembre de 2003. Tras la ratificación de los primeros 40 países, entra en vigor el 27 de febrero de 2005, alcanzando a la fecha la cifra de 124 ratificaciones, entre las que se encuentran importantes naciones productoras, exportadoras e importadoras de tabaco.

En la región de las Américas ha sido ratificado por 16 países, de los cuales 5 pertenecen al MERCOSUR y sus estados asociados: Brasil, Uruguay, Bolivia, Chile y Perú. En Argentina, que No Ratificó el CMCT, fuma el 34% de la población adulta y el 40% de los jóvenes de 15 a 18 años, con claro predominio femenino.

Actualmente en el mundo hay más de 1300 millones de fumadores, y de estos, cuatro de cada cinco viven en países de bajos o medianos ingresos. (Banco Mundial, 2000)
Se estima que en este momento el tabaco ya es responsable de una de cada 10 defunciones, siendo la segunda causa de mortalidad a nivel mundial y se ha establecido que la mitad de las personas que fuman hoy, morirán a causa del consumo de tabaco. (OMS 2002). La tendencia en los países desarrollados es la disminución del tabaquismo mientras que en los países en vías de desarrollo es el aumento del consumo.

En ARGENTINA:

    * Se calcula en 8 millones el número de fumadores, 33.4% de la población (18- 64 años), de éstos el 30 % tienen entre 13 a 17 años.
    * El promedio de consumo de los fumadores en encuestas de adultos es de 13 cigarrillos diarios.
    * La mitad de estas personas va a morir de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco.
    * La mitad fallece entre los 35 y los 69 años.

¿Cuáles son los riesgos del consumo de tabaco?
El consumo de tabaco produce

    * cáncer
    * enfermedades cardiovasculares
    * enfermedades crónicas del pulmón
    * efectos adversos en el desarrollo
    * úlcera péptica

EL HUMO DEL TABACO Y SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD

La adicción al tabaco se sustenta en una triple dependencia:
• Química
• Psicológica
• Social

Dependencia Química:
Principal responsable del Sindrome de Abstinencia, que caracteriza la ausencia de nicotina en el cuerpo y se presenta como:
• Estado de ánimo disfórico o depresivo.
• Insomnio
• Irritabilidad
• Ira
• Craving
• Ansiedad
• Dificultades de concentración
• Disminución de la frecuencia cardíaca
• Aumento de apetito y peso
• Enlentecimiento del EEG
• Cambios en la fase REM del sueño.
• Disminución de catecolaminas y cortisol.

El humo del tabaco incluye más de 4.000 componentes químicos, la mitad de estos se encuentran originalmente en las hojas de tabaco y la otra mitad son creados por reacciones químicas al quemarse el tabaco. Más de 40 de estos son cancerígenos.
Algunos componentes químicos se introducen durante el proceso de cura, otros son agregados por los productores para darle a su producto un sabor especial o una determinada calidad

EFECTOS DE LA NICOTINA EN EL CEREBRO
La acción de la nicotina ocurre a nivel de diferentes receptores en el sistema nervioso aunque el mecanismo por medio del cual hace efecto a nivel molecular es complejo.
Entre los neurotransmisores liberados por la acción de la nicotina y sus acciones se incluyen:

    * la dopamina y su efecto relacionado con placer y supresión de apetito
    * la serotonina implicada en la modulación del ánimo y supresión del apetito
    * la noradrenalina relacionada también con la supresión del apetito y el despertar
    * la acetilcolina implicada en el despertar y el aumento de las funciones cognoscitivas
    * la vasopresina y la asociación con el mejor desempeño de la memoria
    * el glutamato que al parecer está asociado con un efecto positivo en el aprendizaje
    * la gama endorfina relacionada con la modulación del afecto y dolor
    * el ácido amino butírico, cuya acción no esta totalmente establecida.

Se cree que la dopamina es el neurotransmisor dominante en el mantenimiento de la conducta de consumo del cigarrillo. La inhibición o estimulación de otros neurotrasmisores puede estar relacionado con la generación de dependencia.

Dependencia Psicológica:
La “dependencia psicológica” es mucho más compleja puesto que se trata de un fenómeno absolutamente personal arraigado en las costumbres, la personalidad, la familia, el trabajo, los vínculos, el dolor, y una innumerable cantidad de conductas propias del ser humano, que no necesita esconderse para fumar porque está protegido culturalmente.
El cigarrillo se incorpora a la personalidad del fumador, formando parte de sus gestos, costumbres, y autoimagen, haciendo de “el fumar” un estilo propio de vida.
Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad y “dejar de ser él mismo”.

Dependencia Social:
La gran diferencia entre la adicción a la nicotina y el resto de sustancias es que el tabaquismo es socialmente admitido, su consumo es legal y forma parte de costumbres universales instaladas en los últimos seis siglos.
Fumar es barato en la mayor parte del mundo, no hay que esconderse o delinquir para fumar, no hay desprestigio social por fumar, fuma hasta el 40% de la sociedad, amigos, docentes, padres, líderes de opinión, líderes sociales, o médicos son fuertes inductores al consumo de tabaco.
En síntesis, el poder de la dependencia social se sustenta en sólidas bases culturales, en la difusión masiva de consumo con tecnología publicitaria y fundamentalmente en razones económicas, puesto que mueve intereses millonarios para empresas productoras, trabajadores de la industria y los estados que ingresan recursos, también millonarios, en calidad de impuestos.

BENEFICIOS DE CESACIÓN DE TABACO

En los últimos años se ha generado fuerte evidencia que muestra que la cesación es la intervención más costo-efectiva que se puede ofrecer a los fumadores, pero a pesar de esta evidencia y de la existente sobre la reducción del riesgo que conlleva la abstinencia, los servicios de salud parecen no estar suficientemente entrenados. A muy pocos fumadores se les pregunta sobre su hábito y a un número menor se le facilitan los medios para alcanzar la cesación

Los beneficios en salud que se producen al dejar de fumar son inmediatos y continúan por más de 10 a 15 años. Se ha demostrado que aquellos que han dejado de fumar tienen una mayor sobrevida que aquellos que continúan haciéndolo. Un individuo que deja de fumar después de los 50 años reduce a la mitad el riesgo de morir en los siguientes 15 años. Esta reducción de la mortalidad ocurre por reducción del riesgo de casi todas las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. La evidencia sugiere que aún en individuos mayores de 70 años el riesgo se reduce sustancialmente. Adicionalmente, la reducción del riesgo es directamente proporcional a un menor número de años de consumo y a un número mayor de años de abstinencia.

ESTRATEGIAS DE CESACIÓN

La cesación de tabaco implica un proceso de abordaje integral, un tratamiento multifactorial a largo plazo y en ocasiones en forma repetida.
A continuación se describen las estrategias más relevantes.

Terapia Psico-social: Modelo trasteorético

Basado en obtener modificaciones del comportamiento. Se fundamenta en el hecho de que las personas no siempre están preparadas para cambiar y generalmente presentan diferentes grados de motivación para modificar su comportamiento, lo que los lleva a atravesar una serie de estadios antes de que ocurra algún cambio.

De estas estrategias de evaluación la más aceptada y estudiada es el Modelo Transteorético desarrollado por Prochaska y DiClemente donde los individuos son clasificados en 5 estadios, cada uno de los cuales predice la posibilidad de dejar de fumar y para cada uno de los cuales se plantean intervenciones diferentes. Los cinco estadios son los siguientes:
• Pre-contemplación: No hay interés de dejar de fumar.
• Contemplación: Suspender es buena idea y piensa dejarlo en los próximos 6 meses, pero no antes de 1 mes.
• Preparación: Piensa dejar el cigarrillo en los próximos 30 días.
• Acción: Dejó de fumar en los últimos 6 meses.
• Mantenimiento: Dejó de fumar hace más de 6 meses.

A estas 5 etapas originales, se puede adicionar el estadio de Recaída, en la que el individuo vuelve ha fumar. Este estado hace parte del proceso normal de cesación, por lo que se debe anticipar su aparición y si surge necesita intervención inmediata.

El diagnóstico se puede hacer empleando el siguiente esquema de preguntas:

CONDUCTAS RECOMENDADAS

1. Pacientes en etapa Pre-contemplativa – Contemplativa:
a. Materiales de Autoayuda
    Consejos Breves (3 a 5’)
    Intervenciones Breves (4 entrevistas <30’ cada una por personal preparado)
b. Entrevista Motivacional
    Porqué fuma?
    Cómo cree que el cigarrillo afecta su salud?
c. Estrategias Psicosocial
    Razones para dejar de fumar
    Riesgos/beneficios del tabaquismo
d. Repetición continua de la Intervención

2. Pacientes en preparación y acción, deben ser abordados con el esquema de Las 5 Aes.

    Averigue sobre uso de tabaco - (Ask) Identifique y documente el estado de cada fumador.
    Aconseje que lo deje - Advierta (Advise) Hágalo de manera clara, enfática y personalizada.
    Analice los deseos para hacer intento de dejar de fumar (Assess) Incentive al paciente a elegir una fecha, idealmente en los siguientes 30 días.
    Ayude en el intento de dejar (Assist) Use consejos, apoyo y farmacoterapia.
    Acuerde próxima cita (Arrange followup) Programe citas de control en los 8 días siguientes a la fecha de suspensión.

Terapia farmacológica:

DROGAS DE PRIMERA LINEA

TERAPIA DE REEMPLAZO NICOTINICO
La nicotina fue el primer agente farmacológico que la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó para uso en la terapia para dejar de fumar. Las terapias de reemplazo de la nicotina, tales como el chicle de nicotina, el parche transdérmico, los "sprays" o rocíos nasales e inhaladores, han sido aprobadas para su uso en los Estados Unidos. Todas se utilizan para aliviar los síntomas de la abstinencia, producen alteraciones fisiológicas menos severas que los sistemas basados en tabaco y en general proporcionan al usuario niveles de nicotina más bajos que los del tabaco. Un beneficio adicional es que estas formas de nicotina tienen poco potencial para ser abusadas ya que no producen los efectos placenteros de los productos de tabaco. Tampoco contienen los carcinógenos y gases asociados con el humo del tabaco. La aprobación del FDA del chicle de nicotina en 1984 marcó la disponibilidad de la primera terapia de reemplazo.
La terapia de reemplazo nicotínico (TRN) consiste en la administración de nicotina por una vía diferente, en una cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia pero insuficiente como para crear dependencia.
Primero se reemplaza la nicotina del cigarrillo el día D, gradualmente se baja la dosis de nicotina hasta suspenderla totalmente cuando el habito esta controlado

Características Generales de la TRN
• No hay contraindicación para la TRN si la opción es fumar
• La utilización de la TRN duplica la tasa de éxito de cesación vs placebo.
• La tasa de éxito promedio 12meses: 15 al 25%
• Eficacia independiente de la intensidad del soporte adicional
• Se recomienda el uso indistinto de cualquier forma farmacéutica de los sustitutos de nicotina.
• Su elección dependerá de la disponibilidad, comorbilidades asociadas, efectos adversos, preferencias del paciente, experiencia del médico tratante, y costos.

PARCHES DE NICOTINA

CHICLES DE NICOTINA
• Se presentan de 2 y 4 mg
• El chicle de 2 mg se recomienda para los fumadores <25 cig/d y 4 mg para los que fuman más de 25 (Evidencia A).
• 10 a 15 piezas por día: 1 chicle/hora en 12 hs del día).
• No + de 30 piezas/día de 2 mg ó 20 de 4 mg por un mínimo de 3 meses.
• La dosificación a un horario fijo algo más beneficiosa que a libre demanda.

Técnica de mascado
• Se mastica suave y lentamente hasta que un sabor fuerte (“picante”) aparezca en la boca. Cuando esto ocurre se coloca la pieza entre el carrillo y la encía y se deja sin mover, hasta que el sabor desaparezca (indicando que la nicotina liberada ya fue absorbida). Repetir.

TRN: Efectos secundarios
Reacciones cutáneas.
– 35% a 50%: prurito, eritema y quemazón en la zona de colocación del parche. 30’. Corticoides tópicos.
– Las reacciones de hipersensibilidad son raras (1 a 7%): dermatitis de contacto.
Trastornos del sueño.
– Parches de 24 hs. Diferenciar de los trastornos del sueño producidos por el síndrome de abstinencia.
Otros.
– Nerviosismo, cefalea (4%), vértigo (4%), náuseas(4%)
– dispepsia, artralgias.

TRN: Contraindicaciones
– Infarto de miocardio reciente (2 semanas posteriores al evento agudo).
– Arritmia ventricular severa.
– Angina inestable.
– Embarazo y lactancia.
– Hipersensibilidad a la nicotina.
– Hipersensibilidad a otro producto de la formulación.
– Continuidad en el hábito de fumar.

BUPROPION
El bupropión es un inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina, también ha mostrado un antagonismo competitivo de los receptores nicotínicos a3ß4.
Si bien el mecanismo de acción de la acción antidepresiva no ha sido aclarado se sugiere que es mediado por los efectos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos del bupropión. Bupropión es un débil inhibidor de la captación neuronal de norepinefrina y dopamina, si bien la inhibición de la captación ocurre en dosis más altas que las requeridas para los efectos antidepresivos del bupropión.
Usado para la cesación tabáquica reduce la severidad del craving y síndrome de abstinencia. El tratamiento es por 8 a 12 semanas, el paciente debe cesar a la primera semana o 10 días.

Ventajas
• Primera medicación no nicotínica eficaz (1997)
• Formulación en comprimidos
• Es eficaz tanto en fumadores con baja, moderada y alta dependencia
• Muy indicado en el tratamiento de fumadores con antecedentes de depresión y alcoholismo
• Bien tolerado en pacientes con enfermedad cardiovascular y en pacientes con EPOC

Bupropion: dosis
    Baja y moderada dependencia: 150 mg dos veces al día durante 7-9 semanas.
    Alta dependencia: 150 mg dos veces al día durante 9 a 12 semanas

Inconvenientes
• Interacciona con los IMAO, los ADT, los ISRS, el haloperidol y algunos antiarrítmicos: propafenona y flecaimida
• Efectos adversos:
    – insomnio (30-35%)
    – sequedad de boca (10-13%)
    – cefaleas (5-7%)
    – ansiedad (6-9%)
    – náuseas (4-10%)
• Escaso riesgo (menos de 0,1% en los ensayos clínicos) de complicaciones serias: convulsiones y reacciones de hipersensibilidad

DROGAS DE SEGUNDA LINEA

CLONIDINA:
• Antidepresivo de Acción Central (antagonista alfa adrenérgico)
• Puede duplicar la tasa de cese de tabaquismo

NORTRIPTILINA
• Antidepresivo Tricíclico de 2° generación
• Cesación a 6 meses vs placevo: 14% vs 2% (p: 0,003)

MEDICAMENTOS EMERGENTES

VARENICLINE
Es una nueva molécula diseñada especialmente para el tratamiento del tabaquismo actuando en un sitio blanco del receptor nicotínico del SNC. Es la primera aprobada por la FDA para el tratamiento del tabaquismo.
Es un agonista parcial que se une al receptor colinergico subtipo a4b2. La estimulación de éste receptor modula la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, o centro del placer., jugando un papel fundamental en la generación de dependencia y recompensa.

Dosificación
    - Primer día al tercero: 0,5mg, una vez al día.
    - Cuarto día al séptimo : 0,5mg, dos veces al día.
    - Desde el día elegido para dejar de fumar hasta completar 12 semanas de tratamiento: 1mg, dos veces al día (mañana y noche).

Farmacocinética:
Se absorbe en forma total a nivel intestinal Tiene baja unión a proteínas en sangre, por lo tanto hemodializa. No inhibe el Citocromo P450 El 90% se excreta en orina como vareniclina Tiene una vida media de 24hs No interactúa con otras drogas

Estudios Clínicos
Se realizaron dos estudios clínicos enrolando 2.000 sujetos comparando vareniclina 1mg dos veces al día, placebo y 150mg de bupropión dos veces al dia . El periodo de seguimiento fue de 40 semanas, la abstinencia continua se evaluó en la semana 9 a 12, 9 a 24 y 9 a 52, utilizando la medición de CO para confirmar abstinencia.
La eficacia se puede observar en los gráficos que se muestran a continuación. No se observaron diferencias relacionadas con el género.

 

METHOXALEM
Es un inhibidor de la acción del Citocromo P450. Por este mecanismo se transformaría al fumador en un metabolizador lento. Al no metabolizarse la nicotina aumenta su nivel plasmático con disminución de la concentración de cotinina en orina. Esto haría que se requiera menos “dosis” de cigarrillo para obtener el mismo nivel plasmático de nicotina.

VACUNA PARA NICOTINA
Esta diseñada para estimular la formación de anticuerpos antinicotina. Esto llevaría a la formación de complejos antígeno anticuerpo que por su peso molecular no atravesaría la membrana hematoencefálica, por lo que llevaría a disminución de la nicotina que llega al cerebro y menos estimulación del circuito de recompensa.
El problema que tiene la vacuna es que no se logra un buen nivel de anticuerpos persistente [20] por lo que habría que realizar administraciones repetidas, en principio se piensa que será muy útil en la prevención de la recaída.

RIMONABANT
Es un Antagonista del receptor Cannabanoide I (CB1), afecta el sistema Endocannabanoide con el rol en regular apetito y acumulación de energía. Modula el efecto de la nicotina en las neuronas dopaminergicas del SNC.

Efectos del RIMONABANT
– Afecta el peso corporal
– Disminuye la adiposidad abdominal
– Aumenta colesterol HDL
– Afecta niveles de triglicéridos
– Incide en sensibilidad a insulina y tolerancia a la glucosa
– Ayudaría a dejar de fumar

FINALMENTE

• Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico como terapia de primera línea, a todos los fumadores dispuestos a dejar de fumar (Clase A).

• Existe evidencia suficiente que demuestra la efectividad y la seguridad del tratamiento farmacológico en la cesación de tabaco.

• Intervenciones para fumadores preparados para dejar de fumar.
    Fijar Fecha de abandono.
    Iniciar Tratamiento psicosocial.
    Iniciar Tratamiento farmacológico.

Bibliografía
1. Encuesta de Nacional de Factores de Riesgo Ministerio de Salud de la Nación. 2006
2. Prochaska J Process of smoking cessation. Implications for clinicians. Clin Chest Med 1991;12(4):727-35
3. Fiore Tobacco dependence and nicotina patchclinical guide por effective use. JAMA 268:2687;192
4. Gonzales D; Varenicline Phase 3 Study Group.Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55.
5. Jiménez-Ruiz CA, Granda Orive JI , Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P y Barrueco Ferrero M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23
6. Horacio M. Zylbersztejn Y Col. Estudio Epidemiológico del Tabaquismo en Médicos, Rev Arg Cardiol. Vol 71 Nº 3 / Mayo-Junio 2003
7. PROYECTO MEDEF - Rev CONAREC Mayo-Junio 2006; (22), 84:84-89